AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES SENSIBLES 

AZALAC S.A.S.

NOMBRE:_________________________________________________________

IDENTIFICACIÓN :C.C. Nro.__________________________________________

DIRECCIÓN:_______________________________________________________

E-mail:____________________________________________________________

Declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que  AUTORIZO al médico laboral ___________________________________, identificado con cédula de ciuddanía Nro. ________________ de ____________, titular de registro Médico Nro.____________y con Licencia de Salud Ocupacional Nro.____________ para que suministre a AZALAC S.A.S..,   sociedad inscrita en la Cámara de Comercio de Cali, Valle del Cauca  con matricula mercantil Nro.408596-4 domiciliada en Cali,  Valle del Cauca titular del NIT. 901.118.218-5, para que conforme lo establecido en la  Ley 1581 de 2012 y del Capitulo 25 y 26 del Decreto Único 1074 de 2015 de 26 de mayo de 2015,  mis datos personales, obtenidos como resultado del examen médico solicitado por AZALAC S.A.S..,      previo para selección de personal. Autorizo al médico laboral  para que remita todos mis  datos  personales, al igual que mis datos personales sensibles que obtenga  en su valoración.

 
Declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho a conocer, actualizar y rectificar los datos personales proporcionados, a solicitar prueba de esta autorización, a solicitar información sobre el uso que se le ha dado a mis datos personales, a presentar quejas ante las autoridades competentes por el uso indebido de mis datos personales, a revocar esta autorización o solicitar la supresión de los datos personales suministrados y a acceder de forma gratuita a los mismos.   

Declaro que conozco y acepto la  Política  de Tratamiento de Datos Personales de AZALAC S.A.S.y que la información por mí proporcionada es veraz, completa, exacta, actualizada y verificable. Mediante la firma del presente documento, manifiesto que reconozco y acepto que cualquier consulta o reclamación relacionada con el Tratamiento de mis datos personales podrá ser elevada verbalmente, por escrito ante AZALAC S.A.S..,   como Responsable del Tratamiento, y al correo electrónico gerencia@azalac.com  y su teléfono de atención es : (2) 8851896

                      AUTORIZO:   SÍ             NO 

Se suscribe el día___________________________________

Firma,

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